哈佛醫學院衛生保健政策部門的 Keating 教授在 JAMA 發布了對美國女性乳腺癌篩查的最新指南的分析。

盡管對于乳腺癌篩查的關注度和投入都很高，但鉬靶篩查的利弊以及如何選擇合適的人群進行篩查和篩查策略仍然是個難題。上一版乳腺癌篩查指南制定于 2003 年，美國腫瘤協會（ACS）日前對其進行了更新。

新舊指南對比

在 2003 版的意見中，ACS 推薦所有女性從 40 歲開始每年進行鉬靶篩查，20-40 歲的女性定期進行臨床乳房檢查（CBE），而 40 歲及以上的女性應每年行 CBE。

新版指南則強調平均風險女性的篩查，推薦 45 至 54 歲女性每年行鉬靶檢查，55 歲及以上女性每兩年進行 1 次鉬靶檢查，直至預期壽命不足 10 年，不推薦任何女性進行常規 CBE。

新版指南解讀

新版指南中值得注意的幾個方面：

（1）開始鉬靶篩查的時間從 40 歲推遲至 45 歲，更接近美國預防醫學工作組（USPSTF）制定的指南；

（2）推薦 45 至 54 歲女性進行更頻繁的年度篩查；

（3）不推薦常規 CBE，這點和之前的指南截然不同并且比 USPSTF 的措辭更強硬，USPSTF 指南中僅說明沒有充足的證據推薦或反對 CBE；

（4）預期壽命不足 10 年時建議停止篩查，USPSTF 僅說明沒有充足的證據支持 75 歲及以上的女性篩查的利或弊。

新版指南的作者 Oeffinger 教授團隊以及進行證據審查的 Myers 教授團隊做出了數種方法學的決策才得出新的建議：

首先，Oeffinger 教授團隊綜述廣泛分析了近年來評估鉬靶的觀察性研究，這為預測鉬靶篩查與乳腺癌死亡相對風險降低的關系提供了很大的范圍。觀察性研究顯示 40 歲以上女性進行鉬靶篩查能降低死亡風險 20%-40%，而隨機試驗則顯示僅降低 15% 的風險。

Oeffinger 教授團隊承認觀察性研究具有局限性，包括潛在的不可比的對照組，領先時間偏倚和病程偏倚，以及從診斷和治療的變化中分辨篩查影響的挑戰。以此同時，他們也指出了現有隨機試驗的缺陷，如鉬靶暴露不一致以及一些發現逐漸落伍。

其次，Oeffinger 教授團隊摒棄傳統評估鉬靶利弊采用 10 年的年齡分組，改為 5 年年齡分隔的監測、流行病學及終點結果的數據描述乳腺癌負擔，從而發現乳腺癌死亡的絕對風險與分布在 45-49 歲與 50-54 歲比 40-44 歲更相似。

第三，Oeffinger 教授團隊采納了乳腺癌監測協會（BCSC）評估每年和每兩年篩查的結果。BCSC 的研究比較了 1996 至 2012 年 15440 位 40-85 歲的乳腺癌患者每年篩查和每兩年篩查的效果，結果顯示絕經前女性每年篩查更有助于癌癥預防，而絕經后女性則無顯著差異。盡管更容易發生更具侵襲性腫瘤的年輕女性可能從頻繁篩查中獲益，但實際的臨床效果尚不確定。每年鉬靶檢查也有弊端，如可能造成更多的假陽性結果以及不必要的活檢。

最后，也是變動最大的地方是，新版指南不推薦常規 CBE，目前沒有試驗直接評估 CBE 對乳腺癌死亡率的影響，即缺乏充分的證據支持 CBE?；诿绹巳旱年犃醒芯匡@示鉬靶之外進行 CBE 在 1000 個女性中僅能多發現 0.4 個癌癥，卻帶來了 20.7 個假陽性，因此限制 CBE 是合理的。

臨床建議

ACS 指南與 USPSTF 指南是目前主要的 2 個指南，更新后的 ACS 指南與 USPSTF 指南更一致，兩者都認同 45 歲以下女性鉬靶篩查弊大于利，而 55 歲以上女性應每兩年鉬靶篩查。不同的是，ACS 建議 45-54 歲女性每年篩查，而 USPSTF 不建議 45-49 歲女性常規篩查，且建議 50-54 歲女性每兩年篩查。

醫生需根據患者的具體情況綜合考量給出合適的篩查建議，在給出建議前有幾點值得參考：

1. 絕大多數乳腺癌患者預后不受鉬靶篩查影響。研究顯示鉬靶檢查能夠減少 15% 的 40-60 歲乳腺癌患者死亡，換言之 85% 的 40-60 歲乳腺癌患者不會從鉬靶篩查中獲益。

2. 對于平均風險的女性，決定常規鉬靶篩查時必須考慮到鉬靶篩查的風險，如過度診斷的可能性及相關的過度治療，還有假陽性的風險和不必要的活檢。

3. 是否進行鉬靶篩查以及篩查頻率應根據患者的乳腺癌罹患風險決定。

盡管有大量關于鉬靶篩查的文獻，但目前的證據仍不足以幫助女性決定是否采用鉬靶篩查以及篩查的策略。未來乳腺癌篩查需要更多個體化的乳腺癌風險信息，這有賴于已有的風險評估工具以及基因組學等新技術的應用。識別乳腺癌罹患高風險人群，可以更有針對性地確定需要篩查的人群并選擇性地進行高頻篩查，從而最大程度限制篩查的弊端。